急性胰腺炎的诊断与治疗

发布于:2021-06-21 06:28:03

急性胰腺炎的诊断与治疗

急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP)

是指多种病因引起的胰酶激活,继

以胰腺局部炎症反应为主要特征, 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。 临床上,

大多数患者的病程呈自限性; 20% ~ 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为

5% ~ 10%。

【急性胰腺炎病因】 急性胰腺炎的病因较多,且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上,应
尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。 ( 一) 常见病因 胆石症 ( 包括胆道微结石 ) 、酒精、高脂血症。 ( 二) 其他病因
壶腹乳头括约肌功能不良、 药物和毒物、 ERCP 术后、十二指肠乳头旁憩室、 外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感
染性 ( 柯萨奇病毒,腮腺炎病毒, HIV,蛔虫症 ) 、自身免疫性 ( 系统性红斑狼疮, 干燥综合征 ) 、α 1- 抗胰蛋白酶缺乏症等。
( 三) 经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。 ( 四) 急性胰腺炎病因调查
详细询问病史:包括家族史,既往病史,酒精摄入史,药物服用史等。计 算体重指数( BMI)。
基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血脂测定、血糖测定,血钙测 定;腹部 B 超。
深入检查:病毒测定,自身免疫标志物测定, 肿瘤标记物测定(CEA、CA19-9) 测定; CT 扫描 ( 必要时行增强 CT), ERCP/MRCP,超声内镜( EUS)检查,壶腹 乳头括约肌测压(必要时) ,胰腺外分泌功能检测等。

【急性胰腺炎临床表现】

腹痛是急性胰腺炎的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发 作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰 腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
除此之外,急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症:心动过速和低血压,或 休克;肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭, 有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎 严重度密切相关并提示预后不良;少尿和急性肾功能衰竭;耳鸣、复视、谵妄、 语言*爸褰┯玻 昏迷等胰性脑病表现, 可发生于起病后早期, 也可发生于 疾病恢复期。
体征上,轻症者仅为轻压痛, 重症者可出现腹膜刺激征, 腹水,GreyTurner 征, Cullen 征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横 结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。 其他可有相应并发症所具 有的体征。
【辅助检查】
1.血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 病人是否开放饮食或病情程度的判断不 能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常, 应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注 意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀
粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶活性测定 具有重要临床意义, 尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常, 或其它原因引起血 清淀粉酶活性增高, 血清脂肪酶活性测定有互补作用。 同样,血清脂肪酶活性与 疾病严重度不呈正相关。
2.血清标志物 推荐使用 C 反应蛋白 (CRP),发病后 72 小时 CRP> 150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素 6(IL-6) 水*增高提示预后不良。
3.影像学诊断 在发病初期 24 ~ 48 h 行 B 超检查,可以初步判断胰腺组 织形态学变化, 同时有助于判断有无胆道疾病, 但受急性胰腺炎时胃肠道积气的 影响,对急性胰腺炎常不能作出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊断急性胰腺炎的 标准影像学方法。必要时行增强 CT(CE-CT)或动态增强 CT 检查。

【根据炎症的严重程度分级为 A-E 级。】 A 级:正常胰腺。 B 级:胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C 级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。 D 级:除 C 级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E 级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。 A 级 -C 级:临床上为轻型急性胰腺炎; D 级 E 级:临床上为重症急性胰腺炎。
建议: (1) 必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹 痛、血清淀粉酶增高、影像学改变,排除其它疾病,可以诊断本病; (2) 临床上不再应用“中度急性胰腺炎”,或“重症急性胰腺炎倾向”; (3) 临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为 “重症急性胰腺炎”可能。
因此,必须对病情作动态观察。除 Ranson 指标、 APACHEⅡ-指标外,其他 有价值的判别指标有:体重指数超过 28 kg/m2 ;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液; 72 h 后 CRP > 150 mg/L ,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。

【急性胰腺炎诊断流程】

【急性胰腺炎处理原则】 ( 一) 发病初期的处理和监护

目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症。内容包括: 血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定;血糖测定;

心电监护;血压监测;血气分析;血清电解质测定;*恢行木猜鲅共舛ā6 察腹部体征和肠鸣音改变。记录 24 h 尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体 病情作相应选择。 常规禁食,对有严重腹胀, 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在

患者腹痛减轻 / 消失、腹胀减轻 / 消失、肠道动力恢复 / 或部分恢复时可以考虑开放 饮食, 开始以碳水化合物为主, 逐步过渡至低脂饮食, 不以血清淀粉酶活性高低 作为开放饮食的必要条件。

( 二) 补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输

注胶体物质和补充微量元素、维生素。

(三) 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下,可注射盐酸呱替啶

( 杜冷

丁 ) 。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品, 654-2 等,因前者会收缩 奥狄氏括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。

( 四) 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物 ( 奥曲肽 ) 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,

主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法:首次剂量推注

0.1 mg ,继以

25 μ g ~ 50 μ g/h 维持治疗。生长抑素制剂用法:首次剂量 250 μ g,继以

250 μ g /h 维持;停药指证为:临床症状改善、腹痛消失,和 / 或血清淀粉酶活

性降至正常。 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂 (PPI) 可通过抑制胃酸分泌而间接抑

制胰腺分泌,除此之外,还可以预防应激性溃疡的发生,因此,主张在重症急性

胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用,可选用加贝酯等制剂。

( 五) 血管活性物质的应用

由于微循环*诩毙砸认傺祝绕渲刂⒓毙砸认傺追⒉≈衅鹬匾饔茫

推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物,如前列腺素 E1 制剂、血小板活化

因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。

( 六) 抗生素应用

对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急

性胰腺炎,或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰

氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循: 抗菌谱为革兰氏阴性菌

和厌氧菌为主、 脂溶性强、 有效通过血胰屏障等三大原则。 故推荐甲硝唑联合喹

诺酮内药物为一线用药, 疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果, 疗程为 7 ~

14 d,特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断,根据药敏选 用抗生素。要注意真菌感染的诊断, 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时, 应考虑到真菌感染的可能, 可经验性应用抗真菌药, 同时进行*或体液真菌培 养。
( 七) 营养支持

轻症急性胰腺炎患者,只需短期禁食,故不需肠内或肠外营养。重症急性胰 腺炎患者常先施行肠外营养,一般 7 ~ 10 d,对于待病情趋向缓解,则考虑

实施肠内营养。将鼻饲管放置 Treitz 韧带以下开始肠内营养,能量密度为

4.187J/ml ,如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。一般而言,

SAP

患者需要的热量为 8 000 ~ 10 000 kJ/d ,50% ~ 60%来自糖, 15% ~ 20%来 自蛋白, 20% ~ 30%来自脂类,对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。

先给予要素饮食,从小剂量开始, 20 ~ 30 ml/h ,如果能量不足,可辅以肠外

营养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量,最大可达

100 ml/h 。

进行肠内营养时, 应注意患者的腹痛、 肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否

加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水*、血常规及

肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。

( 八) 预防和治疗肠道衰竭

对于 SAP 患者,应密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化。及

早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节

肠道细菌菌群: 应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时可应用中药, 如皮硝

外敷。病情允许下,尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意

义。

( 九) 中医中药

单味中药,如生大黄,和复方制剂,如清胰汤、大承气汤加减被临床实践

证明有效。

( 十) 急性胰腺炎(胆源型 ABP)的内镜治疗 推荐在有条件的单位, 对于怀疑或已经证实的 ABP,如果符合重症指标, 和

/ 或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗 中病情恶化的,应 ERCP 下行鼻胆管引流或 EST。
( 十一 ) 并发症的处理

ARDS 是急性胰腺炎的严重并发症,处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质 激素的应用, 如甲基强的松龙, 必要时行气管镜下肺泡灌洗术。 急性肾功能衰竭 主要是支持治疗, 稳定血流动力学参数, 必要时透析。 低血压与高动力循环相关, 处理包括密切的血流动力学监测,静脉补液,必要时使用血管活性药物。弥散性血 管内凝血 (DIC) 时应使用肝素。急性胰腺炎有胰液积聚者,部分会发展为假性囊肿。 对于胰腺假性囊肿应密切观察, 部分会自行吸收, 若假性囊肿直径 > 6 cm,且有 压迫现象和临床表现,可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外 科手术干预的绝对指证。上消化道出血,可应用制酸剂,如 H2 受体阻断剂、质

子泵抑制剂。 ( 十二 ) 手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。 对于重症病例,主
张在重症监护和强化保守治疗的基础上,患者的病情仍未稳定或进一步恶化,是进行 手术治疗、或腹腔冲洗的指征。
急性胰腺炎临床处理流程图


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